おはようございます 和歌山市 和歌浦口バス停前
畠中整骨院院長 畠中健です。
今日も天気悪いですねえ。植物には嬉しい雨ですね。
さて、本日は、患者さまからお問い合わせの多い、
「整骨院で健康保険が使えるのはどんな場合なのか？」
について、できるだけ分かりやすくご説明します。
これは畠中整骨院だけのルールではありません。
全国の整骨院・接骨院に共通する「柔道整復療養費」のルールに基づくものです。
【整骨院で健康保険が使える基本】
整骨院で健康保険の対象となる基本は、
「外傷性のケガ」
です。
分かりやすい例でいうと、
外を歩いていて、傾斜のある道で足をぐねり、足首を負傷した。
このようなケースです。
転倒した、ぶつけた、ひねった、スポーツ中に痛めたなど、
「いつ」
「どこで」
「何をして」
「どのように負傷したのか」
という負傷のきっかけが明確であることが大切になります。
【首・肩・腰・股関節は健康保険にならないの？】
「足首の捻挫は分かるけれど、首や肩、腰、股関節は健康保険にならないの？」
と思われる方もおられるかもしれません。
そういう意味ではありません。
首・肩・腰・股関節などについても、
負傷のきっかけが明確な外傷性のケガであれば、健康保険の対象です。
例えば、
「自宅で後ろを振り返ろうとして首を回した際に、頸部をひねって負傷した」
というように、何をしていて、どのように負傷したのかが明確であることが重要です。
一方、
「昔から肩が凝っている」
「仕事をしていると毎日腰がだるい」
「特に原因はないが疲れている」
といった慢性的な症状や、単なる疲労などは原則として健康保険の対象にはなりません。
【仕事中・通勤途中のケガについて】
仕事中や通勤途中に負傷した場合は、健康保険ではなく労災保険の対象となる可能性があります。
そのため、
「どこで負傷したのか」
ということも非常に重要になります。
【整骨院の保険請求には負傷名があります】
柔道整復療養費では、
骨折
脱臼
捻挫
打撲
挫傷
などの外傷性の負傷が対象となります。
例えば、いわゆる「打ち身」は打撲。
筋肉などを傷めた、いわゆる肉離れなどについても、負傷した状態に応じた取り扱いとなります。
つまり、
「痛い場所があるから健康保険」
ということではなく、
「どのように負傷したのか」
ということが非常に重要です。
【整形外科などで同じ場所を治療中の場合】
ここが患者さまにとって非常に分かりにくいところです。
同じ負傷部位について、整形外科などの医療機関で現在も治療を受けている場合、整骨院での施術が健康保険の対象にならないことがあります。
例えば、
9月1日に整形外科を受診。
そして9月11日に整骨院へ行きたい。
この場合でも、
診察や検査だけで医療機関での治療が終了しているのか、
それとも現在も治療が継続しているのか、
によって状況が変わります。
特に患者さま自身が忘れてしまいやすいのが、
「湿布」
「痛み止め」
「その他のお薬」
です。
「病院では特に治療してもらっていない」
と思っていても、例えば湿布を1か月分処方されている場合などは、同じ負傷について医師の治療・管理が継続していると判断される可能性があります。
こうした場合、いわゆる医科との併給という問題が生じ、最終的な療養費の支給可否は加入されている保険者の判断となります。
【整形外科を受診した後に整骨院へ来られる場合】
整形外科などを受診された後に当院へ来院される場合は、
・いつ受診したのか
・どこを診てもらったのか
・どのような検査を受けたのか
・どのような処置を受けたのか
・薬や湿布が処方されているのか
などをお知らせください。
患者さま自身では、
「これは治療中になるのか分からない」
という場合も多いと思います。
そのような場合は、遠慮なくご相談ください。
【最初から整骨院で施術を受けたい場合】
最初から、
「整骨院で状態をみてもらいたい」
というお気持ちがある場合は、まず整骨院へ相談していただく方法もあります。
そのうえで、骨折の疑いがある場合や、大きな損傷、その他医学的な検査が必要と柔道整復師が判断した場合には、必要に応じて整形外科などの医療機関へ検査をお願いすることになります。
畠中整骨院でも、必要と判断した場合には医療機関での診察や画像検査などをお願いしています。
【数か月後に患者さまへ確認書類が届くことがあります】
会社員、公務員、警察官などの方の場合、健康保険組合や共済組合などから、
「本当に整骨院へ行きましたか？」
「どこを負傷しましたか？」
「いつ、どこで、何をして負傷しましたか？」
などを確認する書類が届くことがあります。
保険者によっては、この確認業務を外部の委託会社が行っていることもあります。
例えば、一例として、
1月
整骨院を受診
↓
2月
療養費を請求
↓
3月以降
保険者で審査
↓
その後
患者さまへ施術内容の確認書類が届く
↓
患者さまが回答書を返送
↓
保険者で内容を確認し、さらに審査
という流れになる場合があります。
照会の有無や時期、審査期間は保険者によって異なります。
【数か月前のことを正確に覚えていますか？】
ここが現在の制度の難しいところでもあります。
数か月前のことについて突然、
「何月何日に」
「どこで」
「何をして」
「どこを負傷しましたか？」
と聞かれても、正確に覚えていない方も当然おられます。
記憶が曖昧なまま回答してしまい、整骨院から提出されている内容と食い違うと、保険請求が整骨院へ返戻されることがあります。
返戻となった場合には、整骨院側でも再度内容を確認し、必要に応じて患者さまへ確認させていただき、再請求を行うことになります。
その結果、療養費の入金が大幅に遅れる場合もあります。
患者さまには見えにくい部分ですが、整骨院側では施術を行ってから実際に保険者から療養費が振り込まれるまで、長い期間を要する場合があります。
【なぜ自費中心の整骨院が増えているのか】
近年、都市部を中心に、自費施術を中心とする整骨院も増えてきています。
私自身、現場の方から、
「保険施術は全体の1％程度で、ほとんどが自費施術」
という整骨院チェーンの話を聞いたこともあります。
もちろん、これは整骨院業界全体を示す統計ではなく、あくまで現場で聞いた一例です。
しかし、整骨院の健康保険による療養費は、患者さまが施術を受けたその日に保険者から入金されるものではありません。
審査や患者照会などによって、入金まで長期間かかることがあります。
その一方で、
家賃
人件費
光熱費
治療機器
その他さまざまな固定費
は毎月発生します。
そのため、自費施術の割合を高める整骨院が増えていくという事情もあると考えています。
【すべて自費になれば患者さまの負担も増えます】
一方で、もし多くの整骨院が、
「健康保険の取り扱いをやめて、すべて自費にします」
という方向に進めば、
「健康保険が使えるから通えていた」
という患者さまにとっては大きな負担になります。
そして、その方々が他の保険医療機関へ移動すれば、医療費や社会保障費全体へどのような影響が出るのかという点も考えていく必要があります。
整骨院の療養費制度だけではなく、医療制度全体の中で考えていくことが大切ではないかと私は思っています。
【畠中整骨院が大切にしていること】
畠中整骨院では、
患者さまに不利益が生じないこと。
そして、
「療養費の支給基準」
という全国共通のルールに則り、適正な保険請求を行うこと。
この二つを非常に大切にしています。
また、現在は制度改正により、領収書兼明細書にも保険請求している負傷名または施術部位が分かる形になってきました。
これは当院としても、以前から望んでいた方向性です。
患者さま自身が、
「今日はどこを健康保険で施術しているのか」
を確認できることは非常に大切だと考えているからです。
畠中整骨院では、原則として毎回すべての患者さまへ領収書兼明細書をお渡ししています。
「これは健康保険になるの？」
「整形外科へ行った後でも整骨院に行けるの？」
「健康保険組合などから確認書類が届いたけれど、どうすればいいの？」
など、分からないことがございましたらお気軽にご相談ください。
特に患者照会の書類が届いた場合は、数か月前のことで記憶が曖昧になっていることもあります。
分からないまま記入するのではなく、まず内容をご確認いただくことをおすすめします。
これからも畠中整骨院では、
患者さまに制度をご理解いただきながら、
透明性のある、適正な療養費請求
を心がけてまいります。
※負傷原因・施術状況等により、最終的な療養費の支給可否は各保険者の判断となります。
畠中整骨院
【この記事について】
本記事は、柔道整復師・鍼灸師である畠中整骨院院長が、日々の臨床経験、療養費制度に関する知識、実際の保険請求業務での経験をもとに内容を作成・確認したものです。
AIについては、文章の整理や読みやすい表現に整えるための補助として使用することがありますが、記事の内容、考え方、制度に関する説明、最終的な確認は畠中整骨院院長自身が行っています。
柔道整復師・鍼灸師
畠中整骨院 院長 畠中健
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